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    醫保改革將給醫院帶來5大影響

    來源:九州通醫藥資訊       點擊量:3659      時間:2020-05-07

    新冠疫情的沖擊,對每個人、每個家庭、每個單位、整個國家、全世界帶來了不可估量的影響,醫院更不能獨善其身,醫院運營壓力陡增。實際上,在接下來一段時間內,醫院不僅僅要面臨外部的疫情沖擊,還要適應內部醫療、醫藥、醫保的改革,這些都要求醫院將精益運營績效管理提升到日常工作中。


    3月5日《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)明確指出,加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個人核算方式,完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度。


    與現行醫保按照“項目后付費”的醫院運營績效管理模式相比,運營績效管理主要側重激勵多收入、多做項目重點激勵,醫保制度“九大”改革舉措,對醫院必將帶來重大的影響和沖擊,賦能醫院精益運營績效管理變革升級。


    影響一:提高門診報銷范圍,醫院住院率受沖擊

    第一大改革舉措:建立門診共濟保障制?!兑庖姟分赋鲋鸩綄㈤T診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。


    思考:


    取消醫保個人賬戶,建立門診共濟保障制度,門診看病報銷范圍擴大和比例提高,患者會更多地選擇小病在門診治療,必將對醫院的高住院率產生沖擊,但是醫保管控力度也會加大,門診次均費用、DRG也將會成為醫保支付控費的工具。

    探討:


    門診共濟保障制度,對于目前醫院運營績效管理向門診激勵導向,會帶來影響和沖擊,醫院門診績效考核也必然順應醫保支付政策變化而變化。


    影響二:統籌醫衛資金,倒逼大醫院下轉病人

    第二大改革舉措:統籌醫保和公衛資金使用?!兑庖姟诽岢鼋y籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。


    思考:


    統籌醫保和公衛資金使用,提高基層醫療機構的支付比例,這項改革順應“一切以人民健康為中心”,從控制醫保費用支付轉型到預防少得病,通過醫保支付引領,整合預防與醫療“兩張皮”從形到神的融合,有助于提高公衛資金的使用效率和效益。

    探討:


    推行分級診療制度,醫保支付具有重要的引領作用,加大向基層醫療機構或醫共體支付傾斜,探索實行按人頭打包付費,激勵做實公衛工作,公衛做得好,百姓少生病,就醫費用減少,就能把更多資金留給基層醫療機構,對外轉醫療費用從打包付費中扣除,倒逼大醫院下基層,真正推動分級診療。此項政策對于基層醫療機構而言是利好,運營管理需要“公衛與醫療”并重,績效激勵也需要大調整。


    影響三:統籌層次提高,醫保超支、拒付或成“新常態”

    第三大改革舉措:提高統籌層次?!兑庖姟芬箪柟烫岣呓y籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理,推進省級統籌。


    思考:


    醫保統籌層級越高,抗風險共濟能力越強,但是也容易導致大醫院虹吸效應越強,不利于縣區分級診療強基層目標的實現。由于現行的財政分級管理體制,城鄉居民醫保補貼和公衛補貼等需要當地政府財政支付,站在地方局部角度,都希望醫保資金為當地民眾服務,支持當地醫療機構發展,地方政府干預或人情博弈溝通成本就會大增。


    探討:


    醫保統籌層次越高,醫保監管成本就會越大,因此,醫保統籌易采取“大數法則”,支付采取“小數法則”,通過設置提取醫保共濟基金,按照參保人頭總額預算打包支付,充分調動縣區地方政府對轄區內健康醫保管理的積極性。醫保支付制度改革牽一發而動全身,醫?;鸬挠邢扌詻Q定醫保管控的力度必然加大,必然影響醫院的醫保收入,醫保超支、拒付、罰款等有可能成為“新常態”,倒逼醫院運營績效管理順應醫保政策的變化。


    影響四:“以藥補醫”結束,醫院轉向提供價值醫療服務

    第四大改革舉措:醫保目錄動態調整?!兑庖姟分赋鐾晟漆t保目錄動態調整機制。立足基金承受能力,適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步,調整優化醫保目錄,將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍,規范醫療服務設施支付范圍。健全醫保目錄動態調整機制,完善醫保準入談判制度。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系,健全退出機制。


    思考:


    從基本藥品目錄和醫用耗材目錄調整到集中采購,到診療項目優化及定價,“三大目錄”動態調整機制,“超級醫保局”將充分發揮宏觀調控作用,醫院用藥、使用耗材、開展診療項目,能否納入醫保支付目錄,都對醫院運營管理提出挑戰。

    探討:


    原來醫院“以藥補醫、以材補醫、以檢查補醫”模式,必將隨著醫保目錄動態調整而逐步終結,為價值買單時代到來,醫院運營績效管理必須緊緊圍繞,提高醫療服務能力、強化成本控制、提高患者滿意度的“價值醫療”,加強運營績效管理設計。


    影響五:創新醫保協議管理,醫院績效激勵導向大變

    第五大改革舉措:創新醫保協議管理?!兑庖姟诽岢?,創新醫保協議管理。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法,突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫藥機構退出機制。


    思考:


    創新醫保協議管理,對醫院來說更多的是約束條款會越來越多,通過醫保協議強化對醫院的考核評價,醫院面對強勢醫保,對醫保協議的重視程度會提高。

    探討:


    醫保部門作為戰略購買方,游戲規則的制定占主導地位,必然對過度醫療問題,通過對行為規范、服務質量和費用控制的考核,可以解除定點協議建立退出機制,在全民醫保的當今,必將對醫院將會帶來致命的沖擊,醫院績效激勵導向必然要伴隨醫保政策方向。


    總之,醫保戰略性購買發力,必將引領醫改新時代,《意見》明確要求,加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。醫保戰略購買發力,并與考核結果關聯,直接影響醫?;鹬Ц?。特別是明確提出,改革現行科室和個人核算方式,完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度。面對目前采取成本核算或項目點數,體現的多收多得或多做項目多得,在醫保制度改革的引領下,賦能醫院運營績效管理變革迭代。

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