臨床秘笈| 從圍絕經期到絕經，女性生命的后期管理
來源：第一婦產 點擊量：1986 時間：2020-01-16
從圍絕經期到絕經，是絕大多數女性人生必須經歷的一個階段。這個階段，女人有太多的苦、太多的痛。我們該如何解決呢。
大家都會想到圍絕經期不就是卵巢雌激素從分泌不穩定到不分泌、從偶發排卵到沒有卵排的時期嗎，補充雌激素和孕激素不就得了，的確，補充激素可以起到圍絕經期女性煥發青春的神奇作用。偶爾聽北京協和醫院郁琦教授說過，他的母輩、阿姨輩每年在一起聚餐團年的時候，他可以肉眼就看出來哪些人補充了雌激素，哪些人沒有補充雌激素。但是除了人為的補充性激素外，我們還沒有辦法減少圍絕經期癥狀呢？閑話少說，步入正題。
圍絕經期癥狀與焦慮、抑郁
進入圍絕經期后，女性卵巢功能逐漸衰退，體內激素水平發生變化，伴隨發生的潮熱、夜汗、睡眠障礙等圍絕經期癥狀影響其生活質量；同時，焦慮、抑郁的發生也明顯升高，成為圍絕經期婦女情緒障礙常見的兩種癥狀，影響身心健康。
李瑞霞等對上海某地的40-55歲社區婦女【1】進行問卷調查后指出：圍絕經期癥狀是焦慮和抑郁的相關危險因素,圍絕經期癥狀的嚴重程度則是焦慮的相關危險因素。圍絕經期癥狀及相關的焦慮、抑郁癥狀影響圍絕經期婦女的身心健康，是否有良好的性生活、家庭月收入以及是否有慢性病等與此顯著相關。故而有針對性地進行社區干預，提供相關保健服務，比如加強圍絕經期知識、性知識宣傳，使社區婦女正確面對圍絕經期及性生活等，對于幫助社區婦女平穩度過圍絕經期有重要意義。
40~60歲女性骨密度
骨質疏松癥（osteoporosis，OP）已成為全球性的公共健康問題，其并發癥脆性骨折可使患者致殘，并嚴重影響患者的生活質量。OP 是一種由于年齡增加導致的雌激素缺乏的疾病，并隨年齡的增加逐漸嚴重，是絕經期婦女最嚴重的常見病、多發病，骨量減少和骨組織的微結構破壞是它的根本特征，臨床表現往往不典型，是一種隱匿性疾病。目前的治療只能使骨小梁增厚、增粗，小孔得到修復，但不能使斷裂的骨小梁再連接，已疏松的骨無法逆轉或恢復到正常結構。因此，OP 預防比治療更有意義、更重要。
絕經期婦女骨質疏松癥(osteoporosis,OP)發生率為17.1%,骨量減少發生率為27.8%。BMD的影響因素有年齡、BMI、初潮年齡和絕經、飲食及運動習慣。增齡、絕經、初潮年齡晚、習慣飲咖啡、茶水是OP的危險因素,高BMI、大豆或豆制品攝入、堅持規律運動（運動是指不限方式、連續30 min 以上一次、每周3次的體育鍛煉）2年以上是保護因素【2】。
有研究表明在藥物治療的基礎上聯合營養運動干預能更好地提高藥物療效和骨密度水平【3】。具體方案如下：1、絕經后骨質疏松（postmenopausal osteoporosis, PMOP)患者每天口服鈣制劑600mg+ 維生素D 200U、阿侖膦酸鈉片10 mg/d, 持續治療1年。2、營養指導：保證每天食物中有足量的鈣質攝入，每位患者按照身高、體質量及活動水平等制定個性化營養方案。每天攝入富含鈣的食品，如奶類、豆制品、海產品等，每天保證奶或奶制品250?300g, 使鈣的攝入達到1000?1500mg/d。3、運動指導:適度的負重運動以刺激骨骼，增加骨量，防治骨質流失。運動的最佳方式是快走、太極拳、游泳、力量訓練、健身跑等中等強度有氧運動。運動強度和量要循序漸進，運動時間每天保證1小時，每周堅持3-5d。宜采用多種運動結合的方式。了解每位研宄對象的身體健康狀況，為其制定個性化的運動方案，并且采用有氧運動和負重運動相結合。4、適量的光照：基本保證每天有一定的戶外光照時間，夏季氣溫高時選擇在早上10點之前或下午5點之后曬太陽，春秋氣溫舒適時可以不限時間，冬季氣溫低時可以選擇中午。
還有一篇采用低頻脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields,PEMFs）對絕經后骨質疏松癥患者進行干預的研究：觀察其臨床療效并進行為期1年的療效觀察：將納入研究的絕經后骨質疏松患者60例分為對照組和研究組。對照組接受為期12個月的常規骨質疏松治療,包括鈣劑、維生素D和二膦酸鹽;研究組接受常規治療的基礎上增加30次（1個月）的PEMFs治療。得出結論：在常規藥物治療的基礎上配合PEMFs治療可在短期內增加對骨質疏松癥患者疼痛和運動功能的改善作用且具有較好的遠期療效;對于腰椎骨密度的影響具有較好的效果,但是6個月以上的遠期效果不明顯【4】。
廣場舞是圍絕經期大媽們的鐘愛的一種鍛煉和娛樂的方式。有研究者【5】對此進行了研究。將大媽們分成兩組。研究組：口服鈣爾奇D600 mg每日1次的同時,聯合廣場舞運動方法干預,每周5次,每次平均0.5～1.0小時;對照組：單純采用口服鈣爾奇D600 mg每日1次,觀察兩組實驗前及實驗干預6個月后受試者骨密度、骨轉換指標變化、骨痛。結果：（1）骨密度變化：研究組治療6個月后,腰椎L2-4、股骨頸部的骨密度較治療前明顯升高,Ward’s區骨密度無顯著性改變。而對照組各部位骨密度較前無明顯改變。（2）血生化中血鈣、血磷及堿性磷酸酶指標值：兩組生化指標在治療前后無統計學差異;治療6個月后P1NP（I型前膠原分子的兩端分解出來的前膠原肽沉積于基質之前所釋放出來的物質）的水平明顯升高,β-CTX（β-CrossLaps是I型膠原的降解產物）水平未有明顯改變。（3）疼痛程度改善情況：兩組治療前后疼痛分級比較,研究組疼痛明顯改善。所以廣場舞運動能部分改善絕經后婦女骨密度,并且可以緩解骨質疏松引起的疼痛,是一種切實可行的預防和治療骨質疏松癥的臨床方案。大媽們聽到這個，是否應該嗨起來，跳舞去吧！
絕經期后婦女下肢運動能力較差，我們如何改善？
還真有人研究了太極拳、快步走及瑜伽對絕經后婦女骨密度、下肢肌力及平衡能力的影響【6】。三組研究對象根據分組分別采用太極拳、快走及瑜伽的鍛煉方式，每次60 min，每周5次，且訓練強度均控制在中等水平。于入組時、鍛煉6個月及12個月時分別檢測并比較所有研究對象的骨密度、下肢骨骼肌含量、下肢肌力及平衡能力相關指標。得出的結論就是：長期堅持太極拳、快走或瑜伽鍛煉均可改善絕經期后婦女的下肢運動能力，而且長期太極拳鍛煉對改善絕經期后婦女下肢運動能力的益處更大。
圍絕經期心血管疾病
孫丹【7】多階段隨機抽取鄭州市某社區常住圍絕經期女性692名進行調查,收集年齡、血壓、體質量、吸煙史、糖尿病史和空腹血糖、血脂等資料,采用＂國人缺血性心血管?。↖CVD）10年發病危險評估表＂對各個年齡組進行評估。結果圍絕經期女性高血壓、血脂異常、超重或肥胖、糖尿病、吸煙的暴露率依次為14.3%、32.1%、59.2%、7.9%、0.6%;圍絕經期女性10年ICVD發病危險度為（2.01±3.04）%,隨年齡增長,發病危險度逐漸升高;高血壓、血脂異常、吸煙的暴露率和10年ICVD發病危險度等級分布在不同年齡組間有非常顯著性差異。社區圍絕經期女性心血管病危險因素控制不理想,10年ICVD風險水平較高,應根據危險分層,干預其主要危險因素。
心血管病是一種生活方式病，良好的生活方式是預防心血管病的有效途徑，包括戒煙限酒、適當運動、合理膳食、心態平衡、積極控制危險因素等。社區衛生服務中心要積極開展健康宣教，增加圍絕經期女性心血管風險意識，提高其對心血管病的認識，并在此基礎上倡導健康生活方式，使圍絕經期女性掌握自我評估和管理危險因素的方法，提高自我管理能力，最終控制危險因素水平，降低心血管病發病風險。
絕經與壓力性尿失禁
對社區絕經后女性人群調查顯示尿失禁發病率為15％～50％ ，并且為男性發病率的2倍。雌激素缺乏會導致下尿路萎縮，進而導致一系列的癥狀 。所以關于激素替代治療(HRT)對絕經后女性尿失禁的作用一直處于爭議之中。對于需要長期采用HRT的絕經后女性來說，尿失禁會嚴重影響其生活質量。有研究顯示HRT對尿失禁有積極的作用，然而另有研究顯示HRT會導致尿失禁的發生。
2012年Cody等【8】發表了1篇關于雌激素對絕經后女性尿失禁的治療效果的系統評價，評價結果提示局部使用雌激素治療可能會改善尿失禁的癥狀，但是使用口服結合雌激素治療可能會加重尿失禁的發生，但是限于資料有限，對雌激素的劑型、劑量和長期療效暫時不能得出一個直接的證據。
朱靈平【9】通過meta分析HRT與尿失禁關系在絕經后女性是比較復雜的，HRT可能會使絕經后健康女性尿失禁發生的風險增加；同時HRT不會改善已患有尿失禁的絕經后女性患者的尿失禁癥狀，所以臨床工作中在為絕經后女性患者制定HRT方案時，有必要提前評估尿失禁的程度并告知尿失禁的風險。
那么患者尿失禁，我們怎么辦？
采用生物反饋電刺激并做Kegel運動鍛煉盆底肌肉，治療絕經后婦女壓力性尿失禁的臨床效果顯著，值得推廣【10】。具體治療：采用法國生產的生物反饋治療儀，首先進行電刺激治療，電流強度以患者陰道收縮感為準，先后鍛煉患者的I類肌、Ⅱ類肌，再通過陰道電極收集生物反饋電流，并且囑咐患者按照儀器屏幕指令進行陰道交替收縮的放松訓練，每次30 min，每周2次，治療8次為1個療程，連續治療2個療程。Kegel運動鍛煉盆底肌肉：指導患者做收緊肛門以及陰道的動作，可在站立、坐位以及臥位時進行，收緊肛門，并且持續10 s以上，然后在放松10 s；每次訓練30 min以上，3次／d，堅持鍛煉10 W，為1個療程。同時有研究表明：生物反饋聯合電刺激療法治療圍絕經期性交痛安全且療效確切，具有較好的臨床療效【11】。
如果保守治療不滿意，我們最后可能還是要求助手術，陳琦【12】比較標準TVT-O術與改良TVT-O術均可有效治療女性SUI;改良TVT-O術吊帶穿過內收肌群路徑縮短、出血減少,可顯著減少患者術后疼痛等并發癥,進一步提高生活質量。改良TVT-O術吊帶手術具體方案：將陰道壁與尿道之間分開后進行分離時，手術剪與蝶形導引桿均不穿透閉孔膜，穿刺手柄攜吊帶穿刺頭端穿過閉孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、貼近恥骨下支外側緣穿出內收肌群及皮膚，皮膚穿刺點不縫合。
【1】 李瑞霞;馬敏;肖喜榮;徐嬿;顧超;何平;李斌 ．40～55歲社區婦女圍絕經期癥狀和焦慮、抑郁癥狀評分及相關因素分析．復旦學報：醫學版．2017．44(1)：27-33.
【2】 翁改志;路軍梅;孫朝陽;閆涵 ．絕經期女性骨密度調查及相關因素分析．重慶醫科大學學報．2017(2)：153-157.
【3】 高靜;毛春英;章建霞;金輝;封育瑾;饒逍駿 ．阿侖膦酸鈉聯合營養運動干預用于絕經后骨質疏松癥的療效．中國生化藥物雜志．2017．37(1)：163-164.
【4】 姜俊良;梁邱;楊浩倫;何成奇;楊霖 ．低頻脈沖電磁場治療絕經后骨質疏松癥的臨床療效觀察．中國康復醫學雜志．2017．32(2)：192-194.
【5】 秦晉澤;榮曉旭;朱國興;姜宇 ．廣場舞對絕經期后骨質疏松患者的骨密度和骨轉換指標影響的研究．中國骨質疏松雜志．2017．23(1)：43-46.
【6】 李慶 ．太極拳、快步走與瑜伽對絕經后婦女下肢運動能力的影響．中國老年學雜志．2016．36(10)：2457-2459.
【7】 孫丹;閆芳芳;孟雨姍;苑曉曉;王雅莉;盛嘉昭;張偉宏 ．社區圍絕經期女性心血管病發病危險評估．中國康復理論與實踐．2016．22(5)：593-595.
【8】 Cody JD，Richardson K，Richardson K，et a1．Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women[J]．Cochrane Database Syst Rev，2012，10：CD001405．
【9】 朱靈平;遲春花 ．絕經后女性激素替代治療與尿失禁關系的Meta分析．中國全科醫學．2016．19(11)：1318-1321.
【10】 戴星 ．生物反饋治療絕經后婦女壓力性尿失禁的效果．中國老年學雜志．2016．36(24)：6214-6215.
【11】 劉麗平 ;龔瑞龍 ;曹江霞 ;孫晨 ;宋曉婕 ．電刺激聯合生物反饋治療圍絕經期性交痛的效果 ．廣東醫學．2016．37(z2).
【12】 陳琦;南寧;薛力;曹斌;楊傳策;寨旭;王宇;種鐵;余珊珊;尉春艷 ．標準TVT-O與改良TVT-O手術治療女性壓力性尿失禁的對照研究．西安交通大學學報：醫學版．2017．38(1)：96-99.
